下面是小编为大家整理的居民自建房安全专项整治排查信息采集表（完整文档）,供大家参考。
附件2 居民自建房安全专项整治排查信息采集表
第一部分：基本情况 □产权人 □使用人 姓名
身份证号
房屋内常住 (流动)人 口 数
人 地
址
市（州）
县(市、区)
乡(镇、街道)
村（社区）
组
路（街、巷）
号
栋 所在区域 □城市、县城、镇区、集镇规划区范围内 □城多结合部
□城中村
□拆迁安置区
□学校周边 □医院周边
□工业园区
□建制镇
□集镇 □商贸市场周边 □其他(可多选）
□城市、县城、镇区、集镇规划区范围外 □农村居民点
□安置区
□学校周边
□医院周边 □其他(可多选）
土地性质 □图有土地 □居住用地
□商住用地
□商业用地
□国有非建设用地 □国有农场、林场、种场、渔场等用地
□其他
□集体土地 □宅基地
□集体建设用地
□集体非建设用地
□其他
房屋用途 □自住 □自住+经营 □经营 经营业态种类包含(可多选) □餐饮饭店
□民宿宾馆
□批发零售
□休闲娱乐 □教育设施
□医疗卫生
□养老服务
□生产加工 □仓储物流
□出租居住
□商务办公
□农贸市场 □杂教场所
□其他(请填写具体用途) □闲置房、空心房 第二部分：建设合法合规性 是否取得 行政许可 手续 □否 已取得 的行政 许可手 续(可 多选) 国有 土地 □国有土地使用权证
□建设用地规划许可证 □建设工程规划许可证 □施工许可证
□房屋竣工验收手续
□不动产登记证 号(不动产登记号
）
集体 土地 城市、县城、镇 区、集镇规划区 范留内 □集体建设用地使用权证 □建设用地规划许可证
□建设工程规划许可证
□施工许可证
□房屋竣工验收手续
□不动产签记证(不动产登记号
) 城市、县城、镇 区、集镇规划区 范函外 □宅基地批准书
□乡村建设规划许可证
□房屋竣工验收手续
□不动产登记证（不动产登记号
）
违法占地 和建设 情况 囗是
□否 □违法占地 □违法建设
□速规改扩建
□违规改变用途 第三部分：结构安全性 房屋基本 信息 建筑 层数 现状：
层 建筑 面积 现状：
平方米 建成 时间
年 审批：
层 审批：
平方米 设计方式 □有专业设计(或采用标准化图集)
□无专业设计(未采用标准图集) 建选方式 □产权人自行请人员建造
□乡村建设工匠承包建造
□有资质的施工队伍承包建造 □其他
基础形式 □条形基础
□独文蒸础
□桩基础
□筏板基础
结构类型 □砌体结构 承重墙体材料 □红砖
□水泥砌块
□青砖
□共他
(可多选) 楼板类型 □木楼板
□预制板
□现浇板
口轻钢楼板
□其他
(可多选) 屋盖类型 □木屋盖
□现浇板屋盖
□预制板盖 □轻钢屋盖
□其他
抗震构造 □基础地圈梁□构造柱□圈梁(可多选) □底部框架-上部砌体结构
□钢筋混凝土结构
□钢结构
□木(竹)结构
□土木/石木构
□窑润
□混杂结构
□其他
扩、建 情况 是否进行过 改、扩建 否 □是 改、扩建次数
次 最后一次 改造时间
年 改、扩建内容 □楼顶加层
□周边扩建(建筑外扩)
□楼内建夹层 □室内加隔墙 □楼体抬高
□扩大门窗
□搭棚 □加建地下室 □减柱减隔墙 □其他
(可多选) 是否装修 □否
□是 装修是否改变主体结构,□是口否 是否有专业设计方案,□是□否 地质灾害 隐患情况 受否存在地 质灾害隐患 初判 □否 □是 隐患类型：(可多选) □切坡建房
□滑坡崩塌
□泥石流
□地下来空区
□洪涝 □地面沉降
□液化地基
□其他
房屋安全 情况 变形损伤 □有 □无 变形损伤部位：(可多选)
□地基
□基础 □墙
□柱
□梁
□楼板
□屋盖
□其他
安全初判 □基本安全
□不安全
□需进一步安全鉴定 是否安全 鉴定 □是 □否 鉴定单位名称
统一社会信用代码
鉴定 时间
年
月
日 鉴定结论 □A级 □B级 □C级 □D级 (□安全 □不安全) 第四部分：消防安全性 是否存在 消防安全 隐患 否 □是 (可多选) □采用易燃可燃夹芯彩钢板或易燃材料搭建、装修
□场所防火分隔不到位 □疏散通道、安全出口数量不足或严重堵塞，外窗设置影响灭水救援、疏散逃 生的障碍物
□违规设置易燃易爆危险品场所或违规存放、使用易燃易爆危险品 □电动车逃规停放、充电
□其他不安全用火、用电、用气情况
□消防设施器材、消防安全标志设置、配置不符合标准或未保持完好有效
□连片区域无消防车通道或消防车通道被占用、堵塞
□无室外消防给水设施 □其他(具体情形)
第五部分：经营安全性(如在房屋用途中勾选自住的,则不需填写该部分内容）
经营 安全性 是否取得市场主体登记 □否
□是，工商登记(统一社会信用代码：
）
昆否取得经营许可卷记 □否
□是，经营许可证(经营许可行业：
）
是否超范圈 经营 □是
□否 场所安全 是否出具房屋安全鉴定报告：
□是
□否 鉴定单位名称：
统一社会倍用代码：
是否出具消防验收或各案抽查宇续：□是
□否 第六部分：排霞意见 □保留
□整改
□停止使用
□封闭现场
□拆除
□其他
填报人(至少2人签字)：
产权人(使用人)签字：
技术专家签字：
村(社区)主要负责人签字：
调查时间：
附件3 市州居民自建房安全专项整治信息采集汇总表（202
年
月等
次报）
市州党政主要负责人签字：
填报单位（盖章）：
填报日期：
填报人及联系电话：
县市区 类型 排查栋数 排查区域 建筑 层数 改扩建情况 建设合法合规性 结构安全性 消防安全性 经营安全性 地质灾害隐患 小计 城乡结合部 城中村 安置区 学校周边 医院周边 工业园区 其他区域 3层以下含3层数量 3层以上房屋数量 改扩建数量 违规改扩建 违法 占地 违法 建设 初判存在隐患数量 鉴定、整治情况 消防安全隐患 经营情况 违规经营 已鉴定栋数 初判存在隐患数量 核实、整治情况 栋数 已整改 栋数 已整改 栋数 已整改 鉴定小计 基本安全A、 B 级 C、 D 级 已整治 初判存在隐患数量 核实、整治情况 1种经营业态 2种及以上经营业态 无证经营 超范围经营栋数 已整改数 没有隐患 有隐患 已整治 没有隐患 有隐患 已整治 XX县 经营性
非经营性
合计
… …
总计 经营性
非经营性
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